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离休干部医疗保障问答
2016-08-03 10:16  
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一、驻并省直机关、事业单位如何为离休干部办理统一管理的相关手续?

由驻并省直机关、事业单位医疗保险专管员收集、汇总本单位离休干部个人信息,到省社会保险局进行登记,填报《省直机关事业单位离休干部医药费统筹登记表》(下载地址:山西省人力资源和社会保障厅山西省社会保险局下载专区)。离休干部情况变动时要及时变更;省人社厅信息中心负责制作社会保障卡,由单位专管员统一领取并激活社保功能;由离休干部所在单位专管员组织本单位离休干部填写驻并省直机关事业单位处级以下离休干部《定点医疗机构登记表》、《异地安置人员登记表》、携带离休干部本人一张一寸红底照片分别到省医保中心服务一科登记协议医疗机构定点信息、领取诊疗手册,到服务二科登记异地安置人员信息。

二、离休干部医药费单独统筹资金如何筹集、缴纳?

省财政厅将驻并省直机关、事业单位离休干部医药费单独统筹资金编入离休干部所在单位预算,预算下达后,由单位按当年标准根据省人社厅的缴纳通知缴纳到省社会保险局指定帐户。

三、离休干部享受哪些医疗保障待遇?

1.住院。离休干部住院时,持社会保障卡在省医保中心协议医疗机构的省医保窗口办理住院、出院相关手续,费用由省医保中心与协议医疗机构直接结算。发生的医疗费用原则上参照医保“三个目录”(用药目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准)执行,药品支付范围:离休干部医疗保障基金支付《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的药品和经省人社厅批准的治疗性医院制剂的费用;诊疗项目及医疗服务设施:离休干部医疗保障基金的使用范围和支付标准,按照《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》执行;离休干部住院期间,使用《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》中基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时,离休干部个人自付10%,其中,使用进口医用材料的个人自付20%

2.门诊就医。按每人每年3000元一次性划入离休干部本人的社会保障卡,用于支付门诊就医、购药发生的符合“三个目录”规定的医疗费用,持本人的社会保障卡直接结算。年度内超出3000元的,只能在本人预先选定的定点医院就医、购药,如药品不足时,可凭医院外配处方在协议零售药店购药,费用先由本人垫付,统一由单位专管员凭相关材料到省医保中心报销。

3.省医保中心于每年41日前对上年度离休干部门诊就医、购药、住院医疗费用情况进行清算,年度内在协议服务机构发生的门诊就医、购药、住院期间发生的医疗费用合并计算,不足3000元的,节余部分发给本人,由省医保中心打入本人的社会保障卡金融帐户;超出3000元、但本人的社会保障卡仍有余额的也不发给本人,下年度补足3000元。

四、离休干部可以在哪些医院、药店就医、购药?

1.住院。离休干部可以在省医保中心确定的协议管理医疗机构(名单附后)就医。

2.门诊就医、购药。年度内费用低于3000元的,可以在省医保中心确定的协议医疗机构和药店就医、购药,持社会保障卡直接结算;年度内费用高于3000元的,离休干部应选择一所二级以上综合医院、一所二级以上专科医院做为门诊就医、购药的服务机构,药店不能购药。对选定的定点医院,可每年变更一次,由所在单位到省医保中心服务一科办理变更手续。

五、异地安置的离休干部如何就医、购药?

异地安置的离休干部应填写驻并省直机关事业单位处级以下离休干部《异地安置人员登记表》,交省医保中心服务二科备案。离休干部可以在居住地的协议医疗机构范围内选择3所综合医院做为本人的定点医院,在定点医院和所有的专科医院就医、购药,如药品不足时,可凭医院外配处方在居住地的协议零售药店购药。就医、购药所需费用先由本人垫付,再由本人所在单位的专管员凭相关材料到省医保中心报销。对选定的定点医院,可在一年后提出变更要求,由所在单位到省医保中心服务二科办理变更手续。

六、需要到外地治疗时应办理哪些手续?

离休干部就医时应首先在本地协议医疗机构治疗,本地不具备治疗条件,需要到外地治疗时,应由本地就诊医院(三级甲等、专科)的主治医师提出转诊建议,经医院医保部门确认后到外地就诊。治疗结束后由本人所在单位的专管员凭相关材料到省医保中心报销。

七、发生急诊时如何就医?

发生急诊时,可就近选择医疗机构就医,门诊治疗的费用,在协议医疗机构、年度内3000元以下的费用持本人的社会保障卡直接结算,在非协议医疗机构、年度内3000元以上的费用先由本人垫付,再由本人所在单位专管员凭相关材料到省医保中心报销;急诊转住院治疗的费用,在协议医疗机构的由省医保中心与协议医疗机构直接结算,在非协议医疗机构的先由本人垫付,再由本人所在单位专管员凭相关材料到省医保中心报销。

八、个人垫付的医疗费用如何报销?

因转外就医、异地安置、急诊、年度内3000元以上在本人选定的协议医疗机构门诊就医发生的医疗费用先由本人垫付,再统一由本人所在单位专管员于每季度第一个月的1-10日携带以下材料到省医保中心服务一科申请报销上季度医疗费用,报销费用由省医保中心在30个工作日内打入本人的社会保障卡金融帐户。

1.转外就医。转诊建议书、出院证或诊断建议书(或疾病证明书)、加盖医疗机构专用印章的住院病历复印件(必须有住院病历首页)、费用汇总明细(必须有医疗机构盖章)、费用发票。

2.长期居外。上款中除转诊建议书以外的其他材料。

3.急诊(非协议医疗机构)。第1款中除转诊建议书以外的其他材料,同时提供急诊病历。

4.年度内3000元以上在本人选定的定点医院发生的门诊医疗费用。选定的医疗机构处方、检查报告单、治疗单等收费凭证和诊疗手册、财政税务部门统一印制的发票。

九、社会保障卡如何使用?

社会保障卡是离休干部住院、门诊就医的重要凭证,初始密码为123456,本人在领到社会保障卡后应立即修改密码妥善保管,并到社保卡所属银行开通金融帐户(此帐户为个人报销费用的付款帐户),本人行动不便时,银行可提供上门服务。如不慎丢失后应及时拨打123333043660挂失,凭本人身份证到省人社厅信息中心补办(地址:太原市东缉虎营21号工商银行并州支行一楼大厅西侧)。

十、新旧离休干部医疗保障办法如何衔接?

201611日(含201611日以前住院,11日以后出院)以后的医疗费用,未缴纳统筹金的先由离休干部本人所在单位按规定报销,向社保局缴纳统筹金后,到省医保中心进行清算,由省医保中心拨付到单位提供的帐户;已缴纳统筹金、由个人垫付的费用(含信息系统启动前因不能直接结算由个人垫付的费用),按规定到省医保中心报销,打入个人社会保障卡已开通金融功能的银行帐户。

十一、离休干部发生的诊疗项目费用,完全支付费用的诊疗项目有哪些?

离休干部发生的诊疗项目费用,完全支付费用的诊疗项目(甲类)—属于离休干部医疗保障不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目目录以外的,按离休干部医疗保障的规定支付。分为:常规检查费、化验费、放射费、手术费、麻醉费、治疗费等。

 

 

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