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职工生育保险与报销
2016-06-27 08:46  
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一、生育保险待遇办理流程

女职工妊娠持妊娠诊断证明到社保科填报计划生育备案表省医保中心备案产前检查备案医疗机构住院出院到省医保中心审核、报销医疗费用、申领生育津贴省医保审批并由财务科支付。

二、教职工生育保险办理

1、参保、缴费

新进人员持省人力资源和社会保障厅增人计划卡复印件、身份证复印件四份、近期免冠一寸红底相片3张、上月工资表复印件、5元钱,到社保科办理参保手续,新参保人员在实际参保3个月以后享受生育保险待遇。

生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳,教职工个人不缴纳。

2、备案

参保女职工妊娠后,持《生育、计划生育人员备案表》、《生育服务证》(由女方户籍所在地的乡镇人民政府或街道办事处办理)的原件和复印件、生育保险协议医院或定点医院出具的医学诊断证明(注明妊娠周期),到人事处社保科办理备案手续。

3、就诊

参保教职工因怀孕、生育、计划生育手术发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费,由生育保险基金支付;生育保险实行医疗机构协议管理;参保教职工到协议医疗机构(定点医院)就诊时,应提前一周到协议医疗机构(定点医院)医保科办理就诊手续,并携带本人诊疗手册、社会保障卡和《生育服务证》。

在非生育保险协议医院生育或施行计划生育手术的,需提交急诊、急救、因公出差等相关证明。因生育和计划生育手术办理转诊转院的,应执行山西省省直管单位职工基本医疗保险转诊转院的有关规定。

参保教职工在生育保险协议医院分娩及施行计划生育手术时,除超标准床位费、婴儿费、不具备剖宫产手术指征而本人或家属要求实施剖宫产手术需自付的费用外,个人不负担生育医疗费,出院时医院与参保教职工结清费用。

产前检查费、门诊计划生育(人流、上环、取环、结扎等)手术费由本人暂先垫付,待医疗终结后,交人事处社保科办理报销手续。

201011日起,参保教职工怀孕(保胎、宫外孕等)发生的医疗费用、住院分娩时出现严重合并症的医疗费用,由生育保险基金支付。

4、报销时间

参保教职工发生的生育、计划生育手术医疗费用报销时间:顺产的自生育之日起6个月内、剖宫产的自生育之日起8个月内、计划生育手术的自手术发生之日起2个月内报销,将申报资料交人事处社保科办理报销手续。

于每双月的1-5日将有关资料送交省医保中心生育科报销,待审核后,于下月的21-25日到省医保中心财务科办理汇款手续。

5、报销资料

医疗费报销时,需提交《基本医疗保险诊疗手册》、病历复印件、生育诊断证明(要注明妊娠起止时间、胎儿数、是否顺产等相关情况)、出院证明、发票、医疗费用明细单,在外地或非定点医疗机构生育的,除以上材料外还需提交急诊、急救、因公出差证明。

计划生育手术医疗费报销时,需提交《基本医疗保险诊疗手册》、医学诊断证明、收费凭证、医疗费用明细等。

三、关于男职工配偶(未就业)享受生育保险相关待遇的办理

1、男职工配偶享受生育保险的条件:(1)符合国家和本省计划生育政策规定。(2)用人单位为职工连续足额缴纳生育保险费满3个月。(3)男职工配偶未就业的。

2、男职工配偶享受生育保险待遇的项目:(1)产前检查费、分娩医疗费。(2)流(引)产手术医疗费。(3)计划生育手术医疗费用。(4)其他纳入省直管单位生育保险支付范围的生育医疗费用。

3、男职工配偶享受生育医疗费报销标准:男职工配偶发生符合规定的生育保险医疗费用,按照省直管单位参保职工生育医疗费用的标准执行。

4、就诊及支付方式:(1)男职工配偶计划内怀孕后,应持《结婚证》(原件及复印件一份)、《生育服务证》或《再生育一个孩子生育证》(原件及复印件一份)、街道(乡镇)办事处出具的无业证明,并填报《省直管单位参保职工配偶享受生育保险备案表》到省医保中心生育科备案。(2)驻并的男职工配偶原则上应到生育保险协议医疗机构(名单附后)进行就诊。在协议医疗机构门诊发生符合规定的医疗费本人先行垫付,后由男职工所在单位专管员按规定时间送报医保中心;住院发生符合规定的医疗费用由省医保中心与协议医疗机构直接结算。(3)因特殊原因需到非协议医疗机构就诊的,应提前报省医保中心审核。(4)报销时间按现行管理规程执行:自然分娩6个月之内、剖宫产8个月之内、流(引)产2个月之内。

附件:1、省直管单位职工生育保险协议医疗机构名单

         2、省直管单位生育保险医疗费用支付标准

         3、省直管单位生育、计划生育人员备案表

         4、省直管单位生育、计划生育人员急诊、急救、因公出差核准表

         5、省直管单位参保职工配偶享受生育保险备案表

 

 

附件【附件2省直管单位生育保险医疗费用支付标准.docx
附件【附件1省直管单位职工生育保险协议医疗机构名单.docx
附件【附件3省直管单位生育、计划生育人员备案表.docx
附件【附件4省直管单位生育、计划生育人员急诊、急救、因公出差核准表.docx
附件【附件5省直管单位参保男职工配偶享受生育保险备案表.docx
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