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大额疾病医疗申请流程及相关事项
2016-08-02 10:14  
[字号: ]

 

 

一、大额疾病申请流程

三级甲等定点医院住院出院在原住医院申请、填写大额疾病审批表及审核意见、开诊断书、病历复印件、相关检查结果、单位介绍信报送省医保中心审批备案发给《大额疾病诊疗手册》。

二、哪些人可以申请大额医疗

恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中(重)度病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压III级高危及极高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性肾病综合征、冠心病(除外心肌梗死)冠脉支架术后、重症肌无力、帕金森病等疾病。

三、如何申请大额医疗

大额疾病的鉴定程序:参保人员凭单位介绍信、本人的医疗证卡、病历复印件、相关检查结果的原件到三级甲等医院的医保科申请初步鉴定,由鉴定医院副主任以上医师开具诊断书,医院医保管理部门填写《大额疾病审批表》及审核意见,于每季度后两个月的21—25日将上述资料报送省医保中心,经初步审核后,提请省直门诊大额疾病鉴定组,经鉴定通过后,发给患者《大额疾病诊疗手册》。并准备一寸红底相片3张、5元钱,二年一核定,核定时间为每年61—10日或111—10日报送年审资料。三级甲等医院是指三级甲等综合医院,三级甲等专科医院只可办理本专科疾病的初步鉴定。

四、大额疾病的待遇

门诊大额疾病患者享受医疗待遇的时间,从审核小组鉴定通过之日的次月起开始。

参保人员在当年发生的统筹基金最高支付限额以下的大额疾病门诊费用,必须符合省直管单位门诊大额疾病用药、检查及治疗支付项目,统筹基金支付70%,个人自付30%。在此基础上,对缴纳公务员医疗补助单位人员,一般人员在补助18%,医疗照顾人员补助20%。当年发生超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,对缴纳公务员医疗补助单位人员,门诊大额疾病患者发生的费用,在公务员医疗补助年度最高支付限额内的,一般人员补助90%,医疗照顾人员补助92%。

门诊大额疾病待遇复审时间为每年的61—10日或111—10日报送年审资料,符合退出条件的停止其享受门诊大额疾病医疗待遇。

五、大额疾病的就医和报销

大额疾病患者门诊治疗时,使用的药品、诊疗项目按《门诊大额疾病用药及检查治疗项目范围》执行,且必须是治疗该种疾病所必需的,否则统筹基金和公务员医疗补助经费不予支付。定点医院为参保人员在门诊诊治大额疾病时,应单独开具治疗该疾病的药品处方、治疗单、检查单和收据。

门诊大额疾病患者的相关门诊费用在本人选定的定点医疗机构直接刷卡结算,本人只支付需由本人自付部分,其余费用由定点医疗机构到省医保中心结算。

异地安置参保人员门诊大额疾病患者的相关门诊费用,先由个人垫付,每90天为一个医疗费用报销期。由单位专管员持参保人员的门诊处方、收费票据、费用明细、社会保障卡及《大额疾病诊疗手册》到省医保中心审核报销。

六、大额医疗手册年检

1、报送年检材料时间:每年的61—10日或111—10日报送年审资料(请提前准备相关疾病检查材料,交学校人事处社保科)。

2、大额疾病年审所需材料:

恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病,此4种疾病只需带大额疾病手册年审。其它16种疾病需带《大额疾病诊疗手册》(含门诊大额疾病经治医生阶段小结病历),所选大额疾病定点医院相关疾病副主任及以上医师开据的《诊断建议书》,近两个月内的相关检查资料。精神分裂症只携带门诊大额疾病手册和其定点医院出具的诊断建议书。并将近期病情及用药情况详细、准确记录于大额疾病诊疗手册内,脑血管病后遗症致神经功能缺损需有神经系统评分标准。

 

附件:

门诊大额疾病用药检查治疗项目支付范围

     项目

类别

用药范围

备注

诊疗项目

备注

14呼吸系统用药

14.1 祛痰药

注射剂仅限在定点医疗机构使用

(1)血细胞分析①+血红蛋白测定

(2)白细胞分类计数(DC)

(3)血沉(ERS)

(4)血气分析

(5)钾、钠、氯

(6)BUN+Cr

(7)血清蛋白测定

(8)血脂四项测定

(9)血糖

(10)痰培养+药敏

(11)心电图

(12)肺功能

(13)尿常规

(14)转氨酶

(15)胸片或胸透

(16)心脏超声检查

(17)血氧饱和度监测

 

14.2 镇咳药

14.3 平喘药

1

抗微生物药物

1.1 抗生素类

1.1.1B酰胺类药物

1.1.2碳青霉烯类

1.1.3氨基糖苷类

1.1.4酰胺醇类

1.1.5四环素类

1.1.6大环内脂类

1.1.7糖肽类

1.1.8林可酰胺类

1.1.9其他

1.2 合成抗菌药

1.2.1磺胺类

1.2.2喹诺酮类

1.2.3硝基咪唑类

1.2.4硝基呋喃类

1.4 抗真菌药

1.4.1吡咯类

1.4.2多稀类

1.4.4其他

1.5 抗病毒药

1.5.1广谱类

1.5.3蛋白酶抑制剂

9.2 生物反应调节药

心功能不全药

10抗肿瘤药物

10.1细胞毒药物

 

血细胞分析,,便常规,肝、肾功能,血清电解质,肿瘤系列,免疫功能,血清甲胎蛋白,血糖,血脂,溶血系列,网织红细胞,T细胞亚群,骨髓穿刺及活检。胸片正侧位,心电图,内镜检查,胃肠造影,彩色B超,骨扫描,C T,  M R I, 乳腺钼靶。

胸片正侧位、内镜检查、胃肠造影、彩色B超、骨扫描、C T,  M R I、乳腺钼靶项使用要有依据。

10.2激素类药物

10.3辅助药物(甘氨双唑钠527除外)

10.4其他及唑来磷酸(406)

中成药类

3.1 抗肿瘤药

尿

血液透析

透析费、透析管费、透析器费

 

 

 

抗凝血药、促红素和左旋卡尼丁、生理盐水

腹膜透析

透析费

 

890腹膜透析

门诊大额疾病用药检查治疗项目支付范围

     项目

类别

用药范围

备注

诊疗项目

备注

器官移植

西药

8.2肾上腺皮质激素类

 

血药浓度测定

 

9.1免疫抑制药

中药

3.2肿瘤辅助用药

847虫草菌发酵制剂

活动性结核病

1.3.1抗结核病类

 

(1)血细胞分析(2)白细胞+分类(3)血沉(4)结核菌素试验(5)X照像(6)CT(7)B(8)转氨酶(9)血糖(10)结核菌涂片检查(11)浓缩集菌抗酸检查(12)结核抗体检测(13)结核菌培养+药敏

X照像、CTB超项使用要有依据。

1.1.3氨基糖苷类

氧氟沙星(97)、左氧氟沙星(98)(限二线用药)

慢性活动性肝炎

抗病毒类

1.5.1广谱类

 

(1)转氨酶。(2)总蛋白,白蛋白,球蛋白,A/G(3)碱性磷酸酶。(4)谷草转氨酶(AST)(5)胆碱酯酶。(6)HCV-RNA(7)尿常规。(8)肝脾B超。(9)AFP(10)乙肝五项。(11)HBV-DNA(12)BUN+Cr(13)丙肝抗体。

(14)转肽酶。

各组合亦可拆分检验。(1)-(4)1/2周。(5)-(9)1/月。(10)(13)1/2月。(12)1/月。

1.5.2

肝胆类药

15.5肝病辅助治疗药

 

15.6利胆药

其他

复合维生素B(272)、维生素C(269)

中成药类

1.3.4.2清肝解毒剂

 

1.3.4.3清肝胆湿热剂

血府逐瘀丸(362)

板兰根(53)

9.2生物反应调节药

 

心肌梗塞

西药类

16.9其他血管舒张药

心肌梗塞

普通

用药

(1)血栓形成因素。(2)抗凝血酶Ⅳ。(3)血小板集聚率。(4)凝血酶原时间测定。(5)肌钙蛋白测定。(6)总纤溶酶原激活剂。(7)血脂四项。(8)血糖。(9)心肌酶谱(CKCKMBASTLDH)(10)肌红蛋白测定。(11)心电图。(12)静息(负荷)心肌灌注显像。(同位素心肌显像)(13)心脏超声检查。(14)动态心电图。(15)动态血压分析。

心肌

梗塞

普通

检查

16.11调血脂药

16.8血管舒张素Ⅱ受体拮抗药

18.6抗血小板药

18.2.1抗凝血药

18.2.2溶栓药

16.7血管舒张素转换酶抑制药

16.4钙拮抗药

16.5β受体阻滞药

中成药类

1.11.2养血活血

1.11.6化瘀宽胸

1.16化浊降脂

1.11.7化瘀通脉

合并发症

冠脉搭桥及支架后

18.2.1抗凝血药

 

合并心律失常

16.2抗心律失常药

合并心衰

同抗心功能不全类药

同心功能不全检查

 

 

 

门诊大额疾病用药检查治疗项目支付范围

     项目

类别

用药范围

备注

诊疗项目

备注

糖尿病合并发症

西药类

8.5.1胰岛素

普通用药

(1)糖、血酮.(2)动态血糖监测.(3)尿常规.(4)血脂四项(总胆固醇、甘油三脂、高及低密度脂蛋白胆固醇测定)(5)血浆胰岛素释放测定(含真胰岛素).(6)C肽释放测定.(7)糖化血红蛋白.(8)OGTT.(9)GAT(10)ICA. IAA(11)经皮氧分压测定(12)踝肱比

测定

(9)—(10)限每年一次

16.11调血脂药

8.5.2口服降糖药

8.5.2.1磺酰脲类

8.5.2.2双胍类

8.5.2.a-葡萄苷酶抑药

8.5.2.4胰岛素增

敏药

中成药

1.8.7益气养阴

合并症

合并心脏病

合并心衰

同心功能不全用药

 

同心功能不全检查

 

合并心律失常

16.2抗心律失常药

心电图

合并心肌梗塞

同心肌梗塞普通用药

同心肌梗塞普通检查

合并肾病

可用抗高血压类药

 

(1)尿常规.(2)尿蛋白(定量、定性).(3)钾、钠、氯(4)BUN+Cr.(5)尿微

量蛋白测定.(6)内生肌酐清除率试验.(7)血清尿酸测定

8.8其他激素及调节内分泌功能药

1.15.5消水利肿药

合并眼底病变

8.8其他激素及调节内分泌功能

 

(1)眼底照相(含合成拼图及一次性成像)(2)列隙灯检查(3)视网膜动脉压测定(4)散瞳查眼底(5)荧光造影(6)眼底出血性病变

激光眼底治疗

合并肢端坏疽

可用抗生素类(含合成)

抗生素限制同肺心病

(1)肌电图.(2)下肢彩超(3)肢体血流图

(患肢).

外科换药

8.8其他激素及调节内分泌功能药

脑血管病后遗症

西药类

12.4脑血管病用药

脑血管后遗症用药

(1)血脂四项(总胆固醇、甘油三脂、高及低密度脂蛋白胆固醇测定).(2)血流变.(3)血小板聚集率.(4)凝血酶原时间测定.(5)国际标准化比值(INR).(6)纤维蛋白原Fig.(7)CT(仅限于病情加重且有新病症出现者).(8)部分凝血溶酶时间APTT.(9)凝血酶原活动度.(10)血糖.(11)心电图

脑血管后遗症检 

12.5中枢兴奋药

12.3抗癫痫药

18.6抗血小板药

18.2.1抗凝血药

中成药类

1.11.7化瘀通脉

1.11.4滋阴活血

1.14.5养血祛风

1.11.2养血活血

门诊大额疾病用药检查治疗项目支付范围

 

     项目

类别

用药范围

备注

诊疗项目

备注

高血压病极高危

西

16.4钙拮抗药

高血压病普通用药

(1)列隙灯检查.(2)BUN+Cr(3)血小板集聚率.(4)凝血酶原时间测定.(5)出凝血时间.(6)总纤融酶原激活剂(7)转氨酶(8)血糖(9)心电图(10)动态血压分析(11)单脏器彩超(心脏)(12)心脏彩色多普勒血流显像(含照相)(13)(14).

高血压病普通检查

16.5B受体阻滞药

16.3利尿降压药

16.6作用于a受压的药物

16.8血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

16.9其他血管舒张药

17.1利尿药

16.7血管紧张素转换酶抑制药

16.11调血脂药

18.6抗血小板药

16.9其他血管舒张药

中成药类

1.14.2平肝熄风

1.16化浊降脂

1.14.3平肝潜阳

合并心衰

同抗心功能不全类药

 

同心功能不全检查

 

合并冠心病

同心肌梗塞普通用药

 同心肌梗塞普通检查

合并脑卒中

同脑血管后遗症用药

 同脑血管后遗症检查

合并糖尿病

同糖尿病普通用药

同糖尿病普通检查

合并肾功能异常

同肾功能不全用药

同肾功能不全检查

两种并发症用药及相关检查

肾功能不全

西药

17.1利尿药

 

(1)尿常规.(2)尿蛋白(定量、定性).(3)钾、钠、氯(4)BUN+Cr.(5)尿微量蛋白测定.(6)内生肌酐清除率试验.(7)血清尿酸测定

 

17.2脱水药

复方肾病用氨基酸(298)

中成药

1.15.4化瘀祛湿

1.15.5消肿利水

心功能不全

16.1.1洋地黄类

 

(10尿常规(2) 钾、钠、氯.(3)心电图.(4)心电图.(5)胸片或胸透.(6)左右心功能检测.(7)心脏超声检查.(8)动态心电图

 

16.3利尿降压药

16.5B受体阻滞药

17.1利尿药

16.7血管紧张素转换酶抑制药

16.8血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

16.12其他药物

 

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